miércoles, 24 de mayo de 2017

EL HOSPITAL DE CLINICAS Y LAS PPP

EL HOSPITAL DE CLINICAS Y LAS PPP
El Hospital de Clínicas (HC) es, por estatuto y ante todo, el hospital universitario: brinda asistencia en la salud pública, es el lugar por excelencia donde se forman los profesionales de la salud de nuestra Universidad y donde se realiza parte de la investigación científica en el área. Ofrece formación a unos 7900 estudiantes por año, incluyendo 1600 de posgrado; dispone de 356 camas para la atención de adultos y 8 camas especializadas para recién nacidos; cuenta con 3800 funcionarios, de los cuales 932 son docentes; atiende unas 200 mil consultas al año: 45 mil de emergencia (unas 120 por día) y más de 150 mil externas y es el hospital público que atiende el mayor volumen de casuística de alta complejidad y gravedad [7,8]. A pesar de su importancia asistencial, históricamente la Universidad ha recibido un escaso presupuesto para el HC. Esto, junto con problemas propios de su funcionamiento, ha llevado a que actualmente la situación de algunos servicios sea deficiente. Además de los cambios en su funcionamiento, que la Universidad viene procesando y pronto deben empezar a dar frutos, es imprescindible realizar obras importantes de refacción edilicia y refuncionalización de sus servicios, largamente postergadas.
En marzo de 2016 la UdelaR aprobó un proyecto de refuncionalización que requiere de 120 millones de dólares para ser ejecutado en su totalidad. Si bien junto con el proyecto se presentaron propuestas de financiación, desde el Poder Ejecutivo se insiste en que la única forma de financiación sea la Participación Público Privada (PPP). En este tipo de contratos el privado se encarga de financiar y ejecutar la obra y luego recupera su inversión mediante el cobro de una cuota anual. Pero lo que hace más atractivo el contrato para el sector privado es que, además de la mencionada cuota, el mecanismo permite que la UdelaR le ceda la gestión de algunos de los servicios del hospital durante tiempos que suelen ser de 25 a 30 años. En los hechos esto último significa una privatización de la salud pública, que en el caso del Hospital de Clínicas podría afectar indirectamente a la educación de quienes allí se forman.
Si bien aún no es posible indicar qué servicios del hospital serían cedidos al privado en un posible contrato PPP, la experiencia en otros países nos muestra cuáles son las áreas normalmente cedidas. Los servicios de limpieza, seguridad, estacionamiento, gestión de residuos, lavandería, elaboración de la comida y gestión del archivo de historia clínicaaparecen como los más claros. Otros servicios que se suelen ceder al privado, que tienen una incidencia sustancial en la calidad de las prestaciones, son la gestión y ejecución del mantenimiento edilicio, lo cual implica una pérdida importante de autonomía de decisión 1. Al mantenimiento se suma el equipamiento del hospital y sus insumos [4,5,6]. Si bien la ley de PPP en Uruguay indica que “En ningún caso los Contratos de PPP podrán incluir: […] Servicios sanitarios cuando se trate de centros de salud”, en lo referente a los servicios clínicos, la experiencia de países como Brasil y México dan cuenta de contratos en los cuales se ha cedido la operación y gestión de servicios clínicos como “Diálisis, imagenología, manejo de gases y servicios de laboratorio” [5,6]. Al analizar esta dimensión del contrato PPP, conviene tener claro que el mayor interés del privado al gestionar cada servicio será obtener un beneficio económico; una lógica que hoy en día no está presente pues los servicios del hospital son considerados como públicos y sin fines de lucro. Este interés del privado (la maximización de sus ganancias y la rápida recuperación de la inversión) normalmente va asociado al empleo precario, a los bajos salarios de sus funcionarios y a la fragmentación del respectivo gremio. Por otro lado, si bien algunos de estos servicios ya se encuentran tercerizados, estas tercerizaciones son en contratos rescindibles con duraciones de uno a dos años; mientras que en el caso de una PPP el contrato se extiende por unos 30 años con el mismo actor privado.
Dejemos de lado por un momento el hecho de que el contrato PPP permite ceder servicios del hospital al privado. El mecanismo PPP ha demostrado tener sus desventajas económicas también en la etapa de construcción. La experiencia en otros países indica que la estimación inicial del costo de la obra mediante PPP suele ser demasiado optimista, llevando a que en el proceso de construcción se den reiteradas renegociaciones del contrato para ajustar el costo a un valor superior al proyectado 2. Otra característica es el aumento de la duración de la obra respecto a la proyección inicial 3. Ante estos incumplimientos, se suele renegociar los contratos sin penalidades importantes para las empresas. La justificación para ello es que los proyectos son de importancia social, por lo que la suspensión o cancelación traería consecuencias aún peores, tanto sociales como políticas [1]. Bajo este argumento, en países como Inglaterra y España, los gobiernos se han visto en la necesidad de prestar dinero a sus socios de PPP para que no detengan la obra o el servicio [1]. De hecho el Banco Mundial ha recomendado que los gobiernos colaboren con sus socios PPP para evitar la quiebra y el fracaso de los proyectos.
También el diseño de la obra está condicionado por los intereses económicos del privado. Así lo habilita la ley 4 y así lo ha manifestado el Poder Ejecutivo a las autoridades de la Universidad, al aclarar que en el mecanismo PPP es “fundamental el traslado [al sector privado] tanto de los riesgos de diseño como de construcción del proyecto” [13]. Ante esto cabe preguntarse cuánto del diseño académico y asistencial que proponga la Universidad deberá ser modificado para ajustarse a la conveniencia económica del privado. A modo de ejemplo, la experiencia de PPP en Inglaterra y Escocia muestra una reducción de un 40% en las camas disponibles respecto a los hospitales tradicionales. La consiguiente reducción de personal sanitario, que en Inglaterra ha sido de 25% desde la puesta en marcha de la PPP, genera un aumento de las listas de espera [4].
Otra de las particularidades del mecanismo PPP es el hecho de que corresponde a la UdelaR realizar directamente el contrato con el privado. Esto implica que la Universidad deberá hacer frente al pago de la cuota anual utilizando su propio presupuesto y será legalmente responsable en caso de no poder hacerlo. Resulta evidente entonces que es necesario un incremento significativo del presupuesto actual para afrontar el pago de cuotas por un total de al menos 120 millones de dólares. Sin embargo, ¿qué garantía tiene la UdelaR de que el próximo Parlamento votará este aumento?. En relación a este punto es importante tener una perspectiva histórica y recordar que el presupuesto destinado a la UdelaR, y en particular al HC, ha sido siempre muy inferior al solicitado 5.
En setiembre de 2016 el Consejo Directivo Central (CDC) de la UdelaR, por votación de escaso margen (9 en 16), decidió inscribir el proyecto de refuncionalización del HC en el mecanismo de PPP; habilitando así los estudios de factibilidad económica, previos a la firma de un posible contrato. Si bien en términos legales es posible decidir no firmar dicho contrato, la iniciativa tomada por el CDC ha condicionado a nivel político las futuras decisiones. Es decir: si el informe establece que el mecanismo PPP es ventajoso económicamente, será difícil decirle al Ejecutivo y a la opinión pública que ya no queremos ir por ese camino de financiación. Conviene además tener muy presente en este punto que el informe de factibilidad analizará solamente las ventajas económicas de una PPP. Cuestiones como garantizar que se mantenga la autonomía universitaria o el carácter público y sin fines de lucro de los servicios del hospital no serán la prioridad en dicho informe.
¿Por qué el Ejecutivo insiste en que la financiación mediante PPP es la única alternativa? La razón más importante esgrimida es que este mecanismo permite que la inversión realizada por el privado, la cual luego deberá ser paga por la UdelaR, no cuente como gasto público al inicio de la obra; permitiendo así controlar el déficit fiscal y el endeudamiento del Estado en el actual período de gobierno. Sin embargo, en la posibilidad cierta de que el proyecto por PPP sea más oneroso que la obra tradicional, a largo plazo el impacto acumulado en el déficit fiscal y en el endeudamiento público sería más importante bajo esta modalidad. Si bien el uso de la PPP es algo reciente en nuestro país, tiene su origen en la década de 1980 en Inglaterra y ha sido utilizado por varios gobiernos con el fin de “disimular” el gasto estatal y “transferir riesgos” de gestión al privado (una forma encubierta de privatización). En nuestro país el impulso al mecanismo de PPP no se limita a las obras del HC sino que forma parte de una táctica fiscal de mayor alcance. De hecho, en el presupuesto elaborado por el Ejecutivo para el período 2015-2019, se prevé que un tercio de las obras estatales se realicen por privados mediante PPP, entre otros mecanismos [9]. En lo que refiere a la educación, ya se ha anunciado que se pretenden realizar obras mediante PPP por un total de 400 millones de dólares en la educación pública, que abarcan primera infancia, educación inicial, primaria, secundaria y formación docente [10,11].
Entendemos que la financiación mediante PPP no es apropiada para la educación y la salud pública pues se ciñe a una lógica mercantil, donde la ganancia económica del privado prima por sobre el beneficio social. La Universidad no debe ceder a las presiones políticas del gobierno y debe exigir que las obras del hospital se realicen con presupuesto estatal y sin ceder servicios al privado. Es posible realizar esta inversión con financiamiento público, mediante un plan donde el total de la obra se realice en etapas de menor costo. Esta es la única forma de poder mantener la autonomía de funcionamiento del HC, su modelo de hospital universitario y el carácter no lucrativo de sus servicios. No es necesario explorar el camino de una PPP para saber que es incompatible con lo anterior; la experiencia de otros países así lo confirma. Debemos comprender a su vez que el impulso a las PPP en lo público es una táctica financiera generalizada y por lo tanto debemos enfrentarlo en lucha organizada con los demás gremios de los servicios públicos, sin limitarnos al HC.
HAY OBJETIVOS QUE SON INNEGOCIABLES: POR UNA PARTE, LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS ASISTENCIALES, DE LA DOCENCIA Y DE LA INVESTIGACIÓN. POR OTRA, EL CARÁCTER PÚBLICO Y SIN FINES DE LUCRO DE LOS SERVICIOS A LA POBLACIÓN Y LA AUTONOMÍA UNIVERSITARIA.
18 de mayo de 2017